Entenda como obter a aprovação do convênio mesmo após uma negativa inicial. Receber a “negativa” do plano de saúde, é momento que deixa muitos pacientes perdidos e ansiosos. Bem como, o médico, que frustra sua agenda e seu faturamento.
Vamos dar uma breve pincelada em formas ADMINISTRATIVAS (ou seja, sem ajuizamento de ação judicial) para a AUTORIZAÇÃO de um procedimento cirúrgico através de um plano de saúde.
Por isso, conhecimento se torna indispensável para garantir os direitos básicos dos clientes dos planos e médicos associados.
O processo de autorização de cirurgias/procedimentos varia conforme o plano de saúde, mas geralmente segue uma estrutura básica.
1-Primeiramente, o paciente encaminha para o plano, a solicitação básica fornecida pelo médico e neste momento o plano aprova ou nega a solicitação.
2-Recebendo a negativa, o próximo passo é:
3-O médico responsável pelo paciente deve fornecer um laudo médico detalhado e fundamentado, justificando a necessidade: do procedimento, cirurgia, técnica, órteses e próteses ou medicamentos. Esse documento, juntamente com exames e laudos, é submetido ao plano de saúde, que avalia a solicitação. (Neste momento, inclusive o médico já pode contar com o auxílio de especialistas que podem lhes nortear quanto aos prazos e estruturação das respostas ao plano, aumentando muito a chance de aprovação do procedimento e técnica solicitada)
4-Caso a solicitação seja negada novamente, não aceite o NÃO.
É POSSÍVEL NOVO PEDIDO DE ANÁLISE. O paciente pode pedir uma reavaliação do pedido. Esta solicitação deve conter novas informações ou pareceres de outros profissionais que reforcem a necessidade da cirurgia, órteses e próteses ou medicamentos. Concomitantemente, a ANS (Agência Nacional de Saúde) pode ser acionada por meio do seu serviço de ouvidoria.
Dessa forma, ter o conhecimento dos procedimentos e etapas envolvidas é o caminho mais acessível para a garantia do tratamento necessário requerido pelo médico assistente e de todos os seus direitos.
Seja você PACIENTE ou MÉDICO. Necessitando de auxílio para a realização destes encaminhamentos entre em contato com profissionais especializados na área de direito médico.
Fonte: Dra. Gabriela Borges
Advogada OAB/RS 96.700
(54) 99131-8543
Instagram: @borgesmarisca.adv
